夕食宅配資料請求フォーム

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(例:taro@yamagata.coop)
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組合員番号(組合員の方のみ)

(例:1021212)
※半角数字のみ7桁で記入して下さい。
※組合員番号は組合員カード裏面または宅配納品書に記載があります。
※未加入の方は必要ありません。
郵便番号(必須)

(例:9970011)
※半角数字のみで記入して下さい。
住所(必須)

(例:山形県鶴岡市宝田1丁目3-23)
電話番号(必須)

(例:0235225110)
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